Powrót do serwisu
Miejsce bólu
Szczegóły dotyczące bólu
Szczegóły dotyczące zdrowia
Rezonans magnetyczny
Dane kontakowe

Wstępna kwalifikacja
to formularz pozwalający nam lepiej zrozumieć Twój problem z bólem pleców. Formularz składa się z 5 kroków, w których prosimy Cię o podanie tylko niezbędnych danych.

i Pamiętaj, że do wypełnienia formularza konieczne jest posiadanie aktualnego (nie starszego niż 6 miesięcy) rezonansu magnetycznego
Miejsce bólu
Szczegóły dotyczące bólu
Szczegóły dotyczące zdrowia
Rezonans magnetyczny
Dane kontakowe
Formularz wstępnej kwalifikacji Winkler Clinic nie zapewnia porad medycznych. To narzędzie służy wyłącznie celom informacyjnym, nie zastępuje profesjonalnej porady medycznej, diagnozy lub leczenia.
Powrót do serwisu

Zaznacz miejsca w których odczuwasz ból

Proszę zaznaczyć część ciała w której odczuwasz ból.
Powrót do serwisu

Zaznacz nasilenie bólu na osi od 0 do 10

„0” = brak bólu, „10” = najgorszy ból, jaki możesz sobie wyobrazić

Jak silny był ból {{ item.label }} w ostatnim tygodniu?

brak bólu
najgorszy wyobrażalny ból
Pole wymagane

Jak silny był ból {{ item.label }} w ostatnim tygodniu?

Pole wymagane.

Czy Twoja ręka / noga jest osłabiona

Pole wymagane.
Powrót do serwisu

Szczegóły dotyczące zdrowia

Należy podać wartość liczbową
Należy podać wartość liczbową
Należy podać wartość liczbową

Czy chorujesz na choroby przewlekłe?

Pole wymagane

Czy jesteś pod opieką specjalisty?

Pole wymagane
Dostępna liczba znaków do wpisania: {{ 800 - values.fields.overall_health.value.length }}
Powrót do serwisu

Rezonans magnetyczny

i Pamiętaj, że do wypełnienia formularza konieczne jest posiadanie aktualnego (nie starszego niż 6 miesięcy) rezonansu magnetycznego
  1. Wybierz płytę z rezonansem magnetycznym, rtg lub tomografią komputerową albo odpowiedni folder
  2. {{ file.name }}
  3. {{ file.name }}
Powrót do serwisu

Dane kontakowe

Pole wymagane
Pole wymagane
Pole wymagane
Wpisz poprawny adres email
Powrót do serwisu

Twój formularz został wysłany.
Potwierdzenie wysłania formularza otrzymasz na podany adres e-mail:
{{ values.fields.email.value }}

 

Opiekun Pacjenta skontaktuje się z Tobą w ciągu 3 dni roboczych.

Miejsce bólu
Szczegóły dotyczące bólu
Szczegóły dotyczące zdrowia
Rezonans magnetyczny
Dane kontakowe
Powrót do serwisu

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną

W celu przejścia do procesu wstępnej diagnozy, konieczna jest akceptacja regulaminu.

Strona główna