Powrót do serwisu
Miejsce bólu
Szczegóły dotyczące bólu
Szczegóły dotyczące zdrowia
Rezonans magnetyczny
Dane kontakowe
Płatności

Wstępna kwalifikacja
to formularz pozwalający nam lepiej zrozumieć Twój problem z chorobą. Formularz składa się z 5 kroków, w których prosimy Cię o podanie tylko niezbędnych danych.

i Pamiętaj, że do wypełnienia formularza konieczne jest posiadanie aktualnego (nie starszego niż 6 miesięcy) rezonansu magnetycznego
Miejsce bólu
Szczegóły dotyczące bólu
Szczegóły dotyczące zdrowia
Rezonans magnetyczny
Dane kontakowe
Płatności
Powrót do serwisu

Zaznacz miejsca w których odczuwasz ból

Proszę zaznaczyć część ciała w której odczuwasz ból.
Powrót do serwisu

Zaznacz nasilenie bólu na osi od 0 do 10

„0” = brak bólu, „10” = najgorszy ból, jaki możesz sobie wyobrazić

Jak silny był ból {{ item.label }} w ostatnim tygodniu?

brak bólu
najgorszy wyobrażalny ból
Pole wymagane

Jak silny był ból {{ item.label }} w ostatnim tygodniu?

Pole wymagane.

Czy Twoja ręka/noga jest osłabiona?
Pole wymagane.
Powrót do serwisu

Szczegóły dotyczące zdrowia

Należy podać wartość liczbową
Należy podać wartość liczbową
Należy podać wartość liczbową

Czy chorujesz na choroby przewlekłe?
Pole wymagane

Czy jesteś pod opieką specjalisty?
Pole wymagane
Dostępna liczba znaków do wpisania: {{ 800 - values.fields.overall_health.value.length }}
Powrót do serwisu

Rezonans magnetyczny

i Pamiętaj, że do wypełnienia formularza konieczne jest posiadanie aktualnego (nie starszego niż 6 miesięcy) rezonansu magnetycznego
  1. Wybierz płytę z rezonansem magnetycznym, rtg lub tomografią komputerową albo odpowiedni folder
  2. {{ item.name }}
  3. {{ item.name }}
    Trwa zabezpieczenie plików,
    może to potrwać około minuty.
    Przynajmniej jedno pole jest wymagane.

Dane kontakowe

Pole wymagane
Pole wymagane
Pole wymagane
Wpisz poprawny adres email
Powrót do serwisu
Cena
{{ stripe.promoPrice }} zł
Wybierz sposób płatności:
Zamawiam z obowiązkiem zapłaty.
{{ stripe.promoError }}
Pole wymagane
{{ stripe.error }}
{{ stripe.checkboxError }}

Usługa została całkowicie pokryta przez kod rabatowy!
Powrót do serwisu

Twój formularz został wysłany.
Potwierdzenie wysłania formularza otrzymasz na podany adres e-mail:
{{ values.fields.email.value }}

 

Opiekun Pacjenta skontaktuje się z Tobą w ciągu 3 dni roboczych.

Miejsce bólu
Szczegóły dotyczące bólu
Szczegóły dotyczące zdrowia
Rezonans magnetyczny
Dane kontakowe
Płatności
Powrót do serwisu

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną

W celu przejścia do procesu wstępnej diagnozy, konieczna jest akceptacja regulaminu oraz zapoznanie się z informacją dla konsumenta. 

Informujemy, że wysłanie formularza wstępnej kwalifikacji wiąże się z opłatą w wysokości 200 zł. Formularz zostanie rozpatrzony w ciągu 3 dni roboczych. 

Strona główna